2024年，在区委区政府正确领导下，龙湾区医疗保障局以“共富医保”、“法治医保”、“服务医保”、“效能医保”建设为主线，深挖潜力、补齐短板、创新举措，实现医保工作全方位提质增效。具体情况总结如下：

一、2024年工作总结

（一）聚焦“共富医保”建设，完善“多层次、能托底”的医疗保障体系。一是筑牢参保基础。凝聚医保、街道、医院等多方合力，强化责任划分、数据比对、指导督查，在基本医疗保险、商业健康保险参保工作上发力。2024年底，我区城乡基本医保参保人数22.7万人，城乡任务完成率94.98%，列全市第1。2024年，全区“浙里惠民保·温州益康保”总参保率达72.8%，列全市第2，超额完成省委省政府、市委市政府部署的58%参保率的目标任务。二是守护失能群体。大力推进长护险提质扩面，我区长护险共参保50.35万人，超额完成省民生实事48.35万人的目标任务，实现职工、城乡长护险保障全覆盖。服务方面，累计受理长护险失能申请910人，实际评估652人。辖区8家定点护理机构共服务655人。三是托底困难群众。进一步拓宽医疗救助力量和主体，全市率先开展对因病困难群众（家庭）每户2000元的即时慰问活动，合计为143户家庭资助28.6万元。已资助2446名困难群众参保商业补充险，完成区民生实事“助残扶弱”工程任务。截至12月底，我区困难群众医疗费用综合保障率达90.64%，排名全市第2。

（二）聚焦“法治医保”建设，打造“全覆盖、有重点”的巡查监管体系。一是坚持全覆盖和抓重点相结合。计划5年内完成全区137家定点医药机构基金巡查，重点巡查当年国家医保局确定的重要监管领域。2024年先行完成27家定点医药机构安全体检综合巡查，现场检查发现问题26个。二是坚持线索核查和自查自纠相结合。接国家局下发的糖化血红蛋白可疑数据和限定性别类项目异常结算数据核查，完成协同打击交通事故骗保相对不起诉案办理。完成两轮省市下发自查自纠任务。开展定点药店医保结算窗口监控专项整治，高质量完成两定机构“互联网+监管”任务，抽查事项覆盖率、跨部门联合双随机监管率均达100%。三是坚持强医保法治意识和重普法宣传实效相结合。开展2024年医保基金集中宣传月，召开警示教育大会，曝光典型案例1个，覆盖173家医药机构、150余人次、放宣传折页7000份，张贴海报1200份。拍摄“交通事故医保骗保”等以案释法系列宣传片，获市医保局和温州晚报的详细报道。上线基金安全、全民参保、生育无感办等主题的医保流动巴士项目，在温州轨道交通和重要公交站点投放宣传广告，覆盖飞机、轨道交通、公交及社区巴士等出行人群，创成“幸福医保+交通出行”宣传矩阵，相关宣传报道被省、市医保局微信公众号录用。

（三）聚焦“服务医保”建设，打造“智能办、安心享”的高效服务体系。一是优质服务“高效办”。持续开展“午间一小时”每周业务学习会，共开展政策理论和上机操作考试4次。全面落实“好差评”工作制度，形成评价、反馈、整改、监督全流程衔接，逐项排查组织机构建设、服务流程与效率、评价渠道与反馈机制等方面隐患，发现问题3个并整改落实。2024年辖区总办件量为17.7万件，群众线下办件等待时间缩短为15分钟以内。截至12月底，职工住院报销比例达88.73%，城乡住院报销比例达71.65%。二是生育津贴“无感办”。上线生育津贴“无感办”服务，参保人出院结算时医保经办系统会自动触发生育津贴拨付流程，具有“免申请、免材料、零跑腿”的特点。截至2024年底，区里三家二级设产科的医院均已实现“无感智办”，生育津贴的审批时间从10个工作日缩短至1-3个工作日，生育津贴“无感办”已拨付超2500笔，累计金额超7000万元。“无感办”占比率由1月的0.88%大幅提升至12月当月的43.03%，获群众抖音视频宣传。三是市域事项“通联办”。联合银行、卫生院、街道、村社构建业务办理整体框架，进一步优化医保业务“掌上办”、“网上办”17项医保经办事项，开展最小“颗粒化”梳理，做细申报材料等信息公开公示。群众可以在全市选择最近的网点办理业务，大大减少了时间和精力成本‌。

（四）聚焦“效能医保”建设，打造“严监管、稳落地”的医保管理体系。一是就医结算更便捷。及时完成175家定点医药机构每月基本医疗保险基金结算工作，全年结算总额4.62亿元。提高异地结算定点医院开通率，存量、新增医院异地结算均全部开通。已在辖区10个社区卫生服务中心投放医保智慧终端。龙湾首家“浙里云药房”医保药品零售网点-英特一洲（温州）医药连锁有限公司瑶溪附二店上线，实现在线寻药购药、在线医保支付以及快捷配送的线上线下一体化医保医药服务模式。对异地就医后返龙湾报销、异地零星报销、异地就医刷卡失败这三类人群加大针对性宣传，以窗口主动告知、逐一电话回访、主动添加微信等方式为参保人解决刷卡难题。2024年我区跨省异地就医直接结算率达94.6%，列全市第2。二是两定管理更规范。配合市本级完成2023年度住院费用DRGs点数付费清算工作，获DRG清算奖励金额为402.8万元，为市本级DRG改革运行4年以来独家连续4年DRG清算正奖励。严把医药和护理机构准入关，2024年辖区新增定点医疗机构2家，定点零售药店10家，已将龙一医纳入门慢特扩围病种结算覆盖范围。联合龙湾农商银行创新推出定点医药机构专属融资产品“医惠贷”，帮助解决定点医药机构资金需求旺盛、现金流不足、资金周转困难等问题，目前已为2家定点医药机构授信60万。三是药品集采更有序。坚持常态指导、监测预警等多项举措，推进国家、省批次药品和耗材集采任务落地。督促参与集采的定点机构在完成序时进度的基础上完成年度约定采购量。在全区范围内开展医保药品追溯码信息采集工作，完成所有两定机构接口改造和联调工作。

二、2025年工作思路

（一）加强政策宣传力度。发挥医保流动巴士项目流动宣传和两定机构、经办服务站（室）宣传阵地作用，将宣传触角延伸至养老院、村居等老年群体聚居地和各类业务经办人群，推进门诊共济、生育待遇等惠民政策落地，为家庭病床、长期护理保险等政策实施打好坚实基础，助力提升生育津贴办件在全市的占比率。

（二）深化医保改革力度。配合做好DRG2024年度清算基础工作，争取DRG年度清算奖励“五连正”。完善适宜安宁疗护服务特点的医保床日结算付费模式，助力我市国家级安宁疗护试点工作。加强药品和耗材集采前、中、后全过程指导监测，确保采购率和结算率均达到100%。继续引导鼓励符合条件的医保定点零售药店加入云药房系统，并逐步实现云药房药品追溯码100%覆盖，实现所售药品的来源和流通全链条可追溯，确保群众购药便捷又安全。

（三）提高基金监管力度。开展2025年定点医药机构安全体检综合巡查工作，下沉定点医药机构开展现场指导疑点排查，规范定点医药机构服务行为，强化医保基金安全使用。全力推进“951”信用体系建设,完成辖区内各类医保信用主体数据采集、异议申诉等评级工作，按要求落地落实“信用付”、“信用+协议”管理等应用场景。