2023年，龙湾医保分局紧紧围绕区委区政府和市医保局的总体部署，对标三个“一号工程 ”、“七优享工程”、“医保纾困•携手共富”行动等省、市、区多项突破性民生举措，大转观念、大提效能、大促发展，取得了一批具有龙湾医保特色的标志性成果。

一、2023年工作总结

（一）党建引领，主题教育成效显著。一是持续加强党员干部思想建设。抓主题教育推进，制定工作方案，召开动员部署会议，开展党组书记讲党课，赴沙园村举行“感悟思想伟力，凝聚奋进力量”主题教育党课宣讲，着力以学铸魂、以学增智、以学正风、以学促干，自觉用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作。赴永昌堡开展循迹溯源学，沿着总书记的足迹实地感悟精神内涵。二是持续关注青年干部明德守法。坚持党建带团建，举行青年干部“明德守法、完善自我”专项行动。组织开展“80、90、00”青年党员说活动，青年党员积极开展大讨论。健全全周期全链条全时段管理制度机制，规范和约束青年干部“八小时以外”的言行举止。开展一次干部网络行为自查自纠，发现问题及时整改。三是持续开展为民解忧办实事。在解决发展堵点问题上、群众热点问题上、企业发展难点上重点发力，深化办实事、解民忧举措，单位认领发展难题1个，每名班子成员认领“为民解忧”关键小事1件，已全部化解。开展党员志愿服务进社区活动，真正让党员进社区“帮到点子上，做到心坎上。”

（二）统筹推进，经办服务向好发展。一是优化助企服务提高营商环境。着眼温州湾新区企业开办多、人员流动快的现实需求，在原温州湾新区医保便民点的基础上赋能再提升，建成医保助企服务站，开辟专属办公区，打造高频业务库，设置助企专办员，实行“一对一预约+上门代办”服务模式，变“企业跑”为“部门跑”。二是密织医保网络深化便民服务。将8个街道社区卫生服务中心医保便民站建设纳入到2023年区民生实事项目，梳理下放医保服务事项20个，实现医保咨询、办理“不出院”，打造横向到边，纵向到底的全方位、立体式、宽领域的医保便民服务圈，在区内发出医保便民好声音。三是推进跨省结算解决垫资难题。辖区内有19家机构全部开通跨省门诊慢特病直接结算，临时外出的参保人可在省外支持全国联网跨省异地定点医疗机构刷卡结算，享受无转诊待遇。落实专人开展医保电子凭证激活宣传推广工作，2023年电子凭证结算率超过58%，全市第一。

（三）兜底提标，共同富裕稳步推进。一是参保扩面显成效。由区领导牵头召开参保动员大会，以街道、村居为重点参保单元，以职工、在校学生、政策扶持人员、村民为重点，分类精准施策，上下同心，高标高质完成参保任务。2023 年龙湾区户籍人口参保率为99.94%，全市第二；全区益康保总参保率达71.07%，全市排名第三。长期护理保险实现职工参保、城乡参保全覆盖，超额完成省民生实事长护险扩面任务。二是医保纾困走前列。做好困难群众高额费用兜底帮扶，实现了困难群众资助参保率、救助政策落实率、高额医疗费用负担困难患者风险化解率“三个100%”。逐步扩大医保慈善共富基金筹资渠道，建立社会力量参与机制，在世界五百强企业青山控股持续注资的基础上，将筹资渠道向银行、医药机构等相关行业爱心人士拓宽。三是提质降费得民心。全面落地“三位一体”口腔种植综合治理措施，专项治理以来，采取对口腔种植医疗服务调控限价、种植体集中带量采购、牙冠竞价挂网等系列举措，民营医疗机构中响应全流程价格调控的11家、参与种植体集中带量采购的5家。

（四）攻坚破难，医保改革稳中有进。一是DRG支付改革控费成效更加凸显。我区2022年实现市本级DRG改革运行3年以来独家连续3年DRG清算正奖励，温州市DRG项目组评价龙湾“DRG支付改革控费成效显著”。二是两定管理服务能力更加完善。严把医药机构和护理机构准入关，我区新增定点医药机构25家，护理机构2家。精准帮扶温州理工学院医务室列入温州市医疗保障定点机构，参保师生可在学校就近享受医保服务，把惠民生、暖民心的实事办到了全体师生的心坎上。三是电子处方流转更加流畅。开展医保电子处方和医保电子票据区块链应用全覆盖，规范医保处方外配流程，切实减轻参保人资金垫付压力，不断提升医保利民便民水平，让参保人在家门口即可购药。四是药品耗材集采更加有序。坚持常态指导、监测预警等多项举措，推进国家、省批次药品和耗材集采任务落地。医用耗材在线按时结算率、药品约定采购率名列全市前茅。

（五）精准发力，基金监管持续优化。一是审核剔除提质提速。督促155家定点医药机构每日按时完成对账及申拨，及时审核医保定点医药机构每月医保费用的预拨和正常拨付，缓解医药机构垫付压力，剔除反馈紧跟市级进度。二是监管力量变大变强。汇聚来自省市区人大代表、政协委员，机关干部，医药、法律、企业等业界翘楚和其他行业的群众代表，发挥不同领域社会力量专业优势，成立医保社会监督志愿服务团，扩大医保“朋友圈”，加大对两定机构的监督检查力度和打击欺诈骗保社会监督力度，同时，广泛听取、收集和反映社会各界对医疗保障工作的意见和建议，打造“政府力量主导+社会力量加持”的常态化高效联动排查的医保基金监管新模式。三是数字化建设做实做细。做好“互联网+监管”平台数据上报，配合市局完成定点医疗机构等9类主体信用体系建设，拓展医保信用场景应用，完善信用联合奖惩机制。数字赋能“人死卡活”专项整治工作，进一步强化经办机构死亡一件事平台管理，完成疑点数据筛查，经过核实，对产生的违规医保基金予以追回。

（六）凝聚共识，政策宣传多点开花。 一是筑牢基金安全“防火墙”。在全区开展基金安全宣传月活动，动员定点医药机构148家，张贴宣传海报960份，发送提醒短信2万余条，有奖问答参与1万多人，拍摄的“人死卡活”视频案例被选送省局参赛，深入营造了全面动员、全力以赴、全员投入的浓烈宣传氛围。拍摄的“医”路清风话清廉宣传视频被区机关工委采用在龙湾机关党建公众号。二是善做异地就医“传声筒”。今年以来持续开展异地就医相关政策宣传，通过龙湾移动公司对我区参保人发放5万余条异地就医政策手机短信，在市域铁路S1线的龙湾区独有的奥体站和机场站投放异地就医政策宣传灯箱，投放异地就医政策内容在龙湾社区巴士车身进行宣传，对接区投促局通过在外龙湾商会的微信群转发异地就医政策，从而引导参保人在省外就医前及时办理异地安置，转外就医等备案手续。三是答好全民参保“必答题”。横向协同各相关部门，纵向以责任捆绑和绩效考核方式发挥“镇街--村社--网格”三级网络架构作用，攥指成拳推进城乡居民医保、长护险、益康保等全民参保工作落实更到位、执行更有力、覆盖更广泛。在全区各广场、公园等户外人员密集场所的LED屏上投放全民参保视频，时刻提醒广场大妈、健身大爷等城乡参保重点人员尽快参保，在全区营造了踊跃参保、积极续保的良好氛围。

二、存在问题

一是长护险参保统筹不够。长护险调整为医保部门经办以来,对人员评估、失能稽核等工作的具体把握提出了更高的要求,但因医学背景人手不足、线上申报暂时无法做到准确初筛等原因,导致工作统筹规划不够。

二是窗口工作人员不稳定。业务繁杂、编制不足和人员不稳定性在一定程度上影响了窗口服务水平。目前医保管理中心非在编人员占比大、流动性大，导致部分工作人员存在业务水平欠缺、政策把握不准等问题，随着窗口办件量的增加，办事群众排队等待时间也明显增加，在一定程度上降低了老百姓办理医保业务的满意度。

三、2024年重点工作

（一）坚持立足当下与放眼长远统一。一是争先推进医保全民参保动员。以扩大覆盖面为目标，以街道、村居为重点参保单元，以在校学生、村居整体参保人员、职工参保人员、政策扶持参保人员为重点，分类精准施策，深入开展全民参保攻坚行动，确保基本医保户籍参保率稳定在99.7%以上，困难群众参保率达到100%，益康保参保率要确保55%、力争65%，长护险实现职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险人群保障全覆盖。二是争先深化医保重点领域改革。配合做好DRG2023年度清算基础工作，争取DRG年度清算奖励“四连正”，推动DRG支付改革控费提效成果进一步显现，推动实现医院、医保、患者三方共赢。深入开展按中医疗效付费支付方式改革，落实好中医中治率与医保支付激励相关政策。开展国家药械集中采购改革，严格落实短缺药品供应保障工作联动机制和短缺药品清单管理制度。三是争创医保便民服务示范点。全力为参保群众提供更加便捷的医保服务，健全完善以“1”个区级政务服务大厅为中心，10个街道便民服务点为支撑，“N”个社区服务站为延伸的“1+10+N”健康保障服务网，打造区级医保服务中心示范点、各街道便民服务中心医保基层示范点，探索医保便民服务站向民营医疗机构推广，将服务送至群众“家门口”。  

（二）坚持务实肯干与守正创新结合。一是深化医保移动支付改革。加快推进龙湾区第一人民医院“互联网+医保”，完善医保结算“线上+线下”融合发展，努力让广大群众享受到更方便的就医购药服务。二是深化医保支付方式改革。贯彻《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》及市级部署，在继续完善住院DRG付费改革的基础上，启动门诊APG支付方式改革，形成贯穿医保支付全周期和管理全流程的系统性闭环改革。加强科室DRG及APG改革学习及培训，抓好DRG三色监测管理及APG调研指导，为医疗机构进一步优化内部管理做好参考。三是深化长期护理保险发展。根据市局“1+5+N”政策体系，落实相关责任，提升服务管理能力。同时协同保险公司开展2024年职工城乡居民参保长护险宣传动员工作，规范长护险失能等级评估工作，提升经办服务质量。

（三）坚持全面发展与精准切入兼顾。一是推进基金监管常态化。落实“十个一”举措，着力提升医保反欺诈模型应用能力，落实落细“信用+协议”、基金预拨付、信用付等核心应用场景。继续聚焦六大领域、重点药品、耗材与违法违规行为，加强部门联动协同，深入开展排查，零容忍打击医保领域欺诈骗保行为。继续加强与医保社会监督员的练习，推动医保社会监督团成为医保基金监管领域的重要组成力量，共同维护医保事业行稳致远。二是推进清廉医保建设长效化。持续完善医保内控体系，切实履行“一岗双责”要求，把党风廉政建设和意识形态工作要求融入业务工作，及时开展谈心提醒，做好科室岗位廉政风险点防控。持续完善“七张问题清单”主动发现机制，形成问题督办、跟踪落实、情况反馈的处置闭环，努力把“问题”清单转化为“成效”清单。抓实医保行风建设，做优做细窗口工作，切实提升医保作风建设整体水平。三是推进医保政策宣传精细化。加强宣传推广、科学引导和典型报道，制定宣传计划，结合重大节日和活动开展专项行动主题宣传活动。强化宣传阵地建设，发挥定点零售药店服务灵活、分布广泛、贴近群众的特点，在醒目位置摆放医保宣传手册，在群众购药时，用群众的语言宣传医保政策，让医保政策在基层落地生根，加强零售药店医保宣传、便民咨询等功能。